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Datos del Atleta
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Fecha de nacimiento :
Edad :
años
Sexo :
Masculino
Femenino
Habilidades deportivas :
Preguntas generales
¿ Se ha mantenido en constante actividad en los últimos 6 meses ?
Sí
Regular
No
¿ Se ha mantenido en prácticas deportivas en los últimos 6 meses ?
Sí
Regular
No
¿ Mantiene un control nutricional sobre su alimentación ?
Sí
Regular
No
¿ Mantiene un control médico periódico ?
Sí
Regular
No
¿ Sufrió de alguna enfermedad que haya requerido tratamiento médico prolongado ?
¿ Padece de alguna discapacidad físicomotora ?
¿ Padece de alguna discapacidad mental (diagnóstico) ?
Coeficiente intelectual (C.I.)
¿ Utiliza algún tipo de medicamento (cuáles) ?
Dosis
Intervalos de tiempo
¿ Padece alguna alergia ?
Datos de la Persona responsable
Nombre :
Documento de identidad
(L.E. / L.E.M. / D.N.I.) :
Dirección :
Teléfono :
E - mail :
Parentesco :
Av Ricardo Palma 1331, San Antonio
Lima 18 - Perú
(Gimnasio)
Telefono: (511) 99415467
ongactitud@hotmail.com
